<<史记.扁鹊仓公列传>>

张耀森

<<史记.扁鹊仓公列传>>影射的《伤寒杂病论》前东汉医学


扁鹊仓公列传》是西汉司马迁在《史记》中为两位良医扁鹊、淳于意所立的传记，尤其记载淳于意之生平，颇为详细。司马迁是史学家，所以他为医生写传也是从史学的角度出发，而非从医学角度，但从他的文字中依然可以看到所处西汉早期的医学思想及临床医疗情况。司马迁在文章结尾以史学家的眼光，用黄老哲学“美好者，不祥之器”来评价这两位医生的悲剧人生，这非本文所要论述重点。下面主要探讨传记中所透露出的西汉医学信息。
1、扁鹊
扁鹊者，春秋时良医，距西汉史学家司马迁著作《史记》时年代已是久远，民间以神医称誉扁鹊，司马迁为扁鹊立传，行文中散发出神话的色彩，如扁鹊始为舍长，得长桑君神药服用后而能透视人体五脏六腑，此一也；晋昭公梦游太虚幻境而寤，此二也；虢太子死，未诊而知病，后使之死而复生，此三也。文章中关于医学的言论可能不是春秋所作，但最迟是西汉司马迁时期已形之于文字的医学思想。东汉班固《汉书·艺文志》记载“医经七家，二百一十六卷”，其中包括《扁鹊内经》《扁鹊外经》两本书，司马迁是西汉时期史学家，所以他应该是有机会而能够看到《扁鹊内经》《扁鹊外经》这两本书或书中的部分前期作品，所以他对扁鹊的传记写作，为什么他要写扁鹊传记，并非空穴来风，还是有一定根据的，而通过把扁鹊传与今天我们所看到的《黄帝内经》部分篇目作比较，我们也能看到两者之间的联系。
司马迁在传记中讲述了神医扁鹊的三个医疗故事。
故事一：晋国赵大夫疾，五日不知人，扁鹊诊察其血脉治，而断不日即寤，并以秦穆公之事告公孙支，赵简子二日半后果寤。扁鹊以血脉而断人病情，反映出当时医学的诊断水平和诊断疾病的思路。这个故事在今天看来颇有玄机，但扁鹊的判断一定是建立在长期丰富的医疗实践经验基础之上。
故事二：扁鹊过虢。虢太子死，诊太子闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴尚温，断为尸厥，以针刺而太子苏，以汤液温熨而太子病愈。文章中有两段阐述太子疾病病机的言论。中庶子曰“太子病血气不时，交错而不得泄，暴发于外，则为中害。精神不能止邪气，邪气畜积而不得泄，是以阳缓而阴急，故暴厥而死。”中庶子在这里，从血气运行的角度论述了暴厥而死的病机。扁鹊曰“夫以阳入阴中，动胃繵缘，中经维络，别下于三焦﹑膀胱，是以阳脉下遂，阴脉上争，会气闭而不通，阴上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使，上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴绝阳，(之)色(已)废脉乱，故形静如死状。太子未死也。夫以阳入阴支兰藏者生，以阴入阳支兰藏者死。”扁鹊则用阴阳、脏腑经络的观点论述了尸厥产生的原因，其中有“动胃繵缘，中经维络，别下于三焦﹑膀胱”的脏腑、经络走向概念。而脏腑、经络学说正是《黄帝内经》的核心内容，在《灵兰秘典论篇》《六节藏象论篇》《五藏别论篇》明确提到“三焦”“膀胱”的概念。扁鹊在治疗上又明确提到针刺法及针刺的部位“取外三阳五会”，还施行了方剂煎煮后温熨的治疗方法，方剂是“八减之齐”，用法是“和煮之”，于“两胁下”行“五分之熨”。“八减之齐”不是方剂名，是以治法名方，既非五行脏腑命名法，也非药物命名法。1979年在长沙市马王堆三号汉墓中发现的《五十二病方》，经考证最少是公元前三世纪末秦汉之际的抄本，但书中既没有具体的腧穴名称和五行学说的痕迹，也没有把脏腑名称同病名联系起来，阴阳学说也很少反映，尤其是药味简单，用量粗略，剂型单调，没有方名。所以，“八减之齐”的提法与之相符。而后面在西汉仓公淳于意的医案中，就明确出现了苦参汤、火齐汤这样的方剂名。但扁鹊用方药非内服，而是温熨，温熨是灸法，这也是不同之处。文中还有一点值得注意的是“中庶子喜方者”，“中庶子”，古官号，“喜方者”，爱好方技的人，两句联系起来，即指热爱方技之术的官吏。扁鹊虽为神医，但他只是布衣，后为秦太医令所杀。布衣之医与官吏之医，他们在医学上将走出两条不同的道路，这里笔者暂且埋下伏笔。
到这里司马迁写了两个“死”而复生的故事，后面笔锋一转，写了一个生而即“死”的故事，一正一反形成对比，来烘托扁鹊的神医形象。
故事三：齐桓侯患疾，由腠理而入血脉，由血脉而入肠胃，由肠胃而入骨髓，终因失去治疗时机而死。司马迁感慨“使圣人预知微，能使良医得蚤从事，则疾可已，身可活也”，在《素问·阴阳应象大论篇》有“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”之论，在《素问·四气调神大论篇》有“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸椎，不亦晚乎？”之论。司马迁后又谈到病之六不治，在《素问·五藏别论篇》也有相似论述“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣”。
所以，从上面三个颇具神话色彩的故事中我们可以看到，扁鹊是一个有着丰富临床经验和高明的医疗技术的医生。文中的医学言论反映出春秋到西汉时期的医学状况。春秋战国时的医学状况我们因缺乏史资、考古学支持而难于明了，但从司马迁所撰写的扁鹊传记中，我们推断出最迟在西汉司马迁(约公元前145~90年)的时代，脏腑经络学说已经广泛应用到临床疾病诊疗阐释之中。在后面太仓公的传记中，这种推断进一步得到肯定。
2、仓公（公元前221年~）
如果说扁鹊是针灸医生，那么，仓公淳于意就是集针灸、本草、诊脉之大成的医生。
仓公淳于意，少而喜医方术，吕后八年，36岁，学医于同郡阳庆，得其真传，文帝（公元前179~156）四年誉为良医。司马迁为汉武帝（公元前140~86）时史官。两人所处时间相去不远，所以司马迁对太仓公的事迹记载就没有扁鹊传的那种神话色彩，而是以引用诊籍、访谈的形式展开阐述，很有现场感。
太仓公学医时，阳庆“悉以禁方予之，传黄帝﹑扁鹊之脉书，五色诊病，知人死生，决嫌疑，定可治，及药论，甚精”，从文字中可以看到，阳庆所授之书分为两个部分，“黄帝﹑扁鹊之脉书”是诊断医理之书，能“知人死生，决嫌疑，定可治”，“药论”为方剂治疗之书，其论甚精，当为上古经验方之精华。这种医书的著作模式，恰与东汉班固《汉书·艺文志》所述“医经、经方”的分类模式相同，且医经中记载有《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》，在其后又言“医经者，原人血脉经络骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药剂和之所宜”。可见，东汉的医学著作模式，在西汉文帝时期之前已经形成，而有医经、经方之分家。医经论脉、诊法、脏腑经络、针灸之施，而经方专言本草之方。关于这一点，在后来太仓公分别教授他的学生时，再次体现出来了。
司马迁共记载太仓公诊籍25则，下面分别从医经、经方两个方面进行阐述。
1）医经。
①诊病程序。
“必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参其人动静与息相应，乃可以论”这样的观点，在诊籍中多处被阐述，如“故古圣人为之脉法，以起度量，立规矩，县权衡，案绳墨，调阴阳，别人之脉各名之，与天地相应，参合于人”，再如“意治病人，必先切其脉，乃治之。败逆者不可治，其顺者乃治之”。在《素问·阴阳应象大论篇》记载有“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生，以治无过，以诊则不失矣”，其文义相同。
司马迁所列诊籍中从反面立论，记载误诊案二则。
误诊案一：齐章武里曹山跗病，臣意诊其脉，曰：“肺消瘅也，加以寒热。”即告其人曰：“死，不治。适其共养，此不当医治。”法曰“后三日而当狂，妄起行，欲走；后五日死”。即如期死。山跗病得之盛怒而以接内。所以知山跗之病者，臣意切其脉，肺气热也。脉法曰“不平不鼓，形獘”。此五藏高之远数以经病也，故切之时不平而代。不平者，血不居其处；代者，时参击并至，乍躁乍大也。此两络脉绝，故死不治。所以加寒热者，言其人尸夺。尸夺者，形獘；形獘者，不当关灸镵石及饮毒药也。臣意未往诊时，齐太医先诊山跗病，灸其足少阳脉口，而饮之半夏丸，病者即泄注，腹中虚；又灸其少阴脉，是坏肝刚绝深，如是重损病者气，以故加寒热。所以后三日而当狂者，肝一络连属结绝乳下阳明，故络绝，开阳明脉，阳明脉伤，即当狂走。后五日死者，肝与心相去五分，故曰五日尽，尽即死矣。
误诊案二：问臣意：“知文王所以得病不起之状？”臣意对曰：“不见文王病，然窃闻文王病喘，头痛，目不明。臣意心论之，以为非病也。以为肥而蓄精，身体不得摇，骨肉不相任，故喘，不当医治。脉法曰‘年二十脉气当趋，年三十当疾步，年四十当安坐，年五十当安卧，年六十已上气当大董’。文王年未满二十，方脉气之趋也而徐之，不应天道四时。后闻医灸之即笃，此论病之过也。臣意论之，以为神气争而邪气入，非年少所能复之也，以故死。所谓气者，当调饮食，择晏日，车步广志，以适筋骨肉血脉，以泻气。故年二十，是谓‘易□’。法不当砭灸，砭灸至气逐。”

②诊脉。
从诊籍中可以看出，脉诊是太仓公断病的主要方式，几乎达到如神的境界。但司马迁却又在扁鹊传中写下“以此视病，尽见五藏症结，特以诊脉为名耳”的观点，可见，他对诊脉也持客观态度。太仓公在其诊籍中主要记载脉诊情况，可能是出于技不外传，故以脉代叙之。但部分脉诊的记录是客观的，如齐中郎破石病一案，“切其脉，得肺阴气，其来散，数道至而不一也”，其脉象提示恶性心律失常，为死脉死证。
再如：
阳虚侯相赵章病，召臣意。众医皆以为寒中，臣意诊其脉曰：“迵风。”迵风者，饮食下嗌而辄出不留。法曰“五日死”，而后十日乃死。病得之酒。所以知赵章之病者，臣意切其脉，脉来滑，是内风气也。

③诊色。
在太仓公学医于阳庆时明确提到“五色诊病”。诊籍中也体现出来，如：
“臣意见其色，太阳色干，肾部上及界要以下者枯四分所”
“故伤脾之色也，望之杀然黄，察之如死青之兹”
——在《素问五藏生成篇》记载“五藏之气，故色见青如草者死，黄如枳实者死”，“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生”，“生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红”。

④五行脏腑学说。
诊籍中体现出五行生克、脏腑学说思想，列举如下：
“此伤脾气也，当至春鬲塞不通，不能食饮，法至夏泄血死”
“脾气周乘五藏”
“胃气黄，黄者土气也，土不胜木，故至春死”
“病主在肾”
“肾固主水”

“其人嗜黍，黍主肺”
——在《素问·金匮直言论篇》中记载“南方赤色，入通于心......其谷黍......西方白色，入通于肺......其谷稻”，与诊籍中所记载的“黍主肺”有别。可以想象，当五行理论从哲学领域移植到医学中来，在五行的框架下面，世间万象人体脏腑如何归类，是仁者见仁，智者见智，各家观点不一。太仓公所秉承的这一家，就是持“黍主肺”观点。当然，后来能被记录于典籍《黄帝内经》的只能是其中的一家了，至于这一家为何被写入《黄帝内经》，恐怕就不是一个单纯的医学问题了。

⑤针灸治疗。
“故济北王阿母自言足热而懑，臣意告曰：“热蹶也。”则刺其足心各三所，案之无出血，病旋已”
“齐北宫司空命妇出于病”，“臣意即灸其足蹶阴之脉，左右各一所，即不遗溺而溲清，小腹痛止”
“菑川王病”，“刺足阳明脉，左右各三所”。

“齐中大夫病龋齿，臣意灸其左大阳明脉”
——“左大阳明脉”《证类本草》引此作“左手阳明脉”，其循行路线经齿中。《素问·缪刺论》“龋齿，刺手阳明”。

⑥病名、病因、病机阐述。
诊籍中明确提到的病名如涌疝、龋齿、气鬲病、不乳、月事不下、迵风、气疝、风瘅、蛲瘕，有内科病，妇科病、寄生虫病等，并且在部分疾病的症状描叙上非常详细，并有相应的治疗方案。如：
临菑女子薄吾病蛲瘕，“蛲瘕为病，腹大，上肤黄麤，循之戚戚然”，治“以芫华一撮，即出蛲可数升，病已”。
“济北王侍者韩女病腰背痛，寒热”“月事不下”，“即窜以药，旋下，病已”。
“齐中大夫病龋齿，臣意灸其左大阳明脉，即为苦参汤，日嗽三升”。

在病因病机阐述上，如“病得之酒且内”见于诊籍中多篇医案，“酒”为酗酒，“内”为房劳，因淳于意为西汉齐国太仓长，是给达观贵人看病的，这大概也是淳于意诊籍的一大特点，酗酒案、房劳案、尊荣人案、服药石而亡案等等贵族群疾病不一而足。关于“病得之酒且内”，也记载于《黄帝内经》中，《素问·五藏生成篇》记载有“肺痹，寒热，得之醉而使内也”。
齐中尉潘满如病少腹痛，臣意诊其脉，曰：“遗积瘕也。”臣意即谓齐太仆臣饶﹑内史臣繇曰：“中尉不复自止于内，则三十日死。”后二十余日，溲血死。病得之酒且内。

2）经方。
诊籍中明确提到的药物如莨菪、消石、芫华，且与《本经》药物学经验一脉相承。明确提到的方剂中，以药名方如半夏丸、苦参汤。其他如柔汤、火齐汤、下气汤等方剂。其中，火齐(剂)运用最广泛，有火齐汤、火齐粥、火齐米汁等，并治疗多种疾病，如涌疝、痹、迵风、气疝、风瘅、热病等。

关于经方的治病机理，在诊籍医案中也有阐述。
侍医遂病中热，服五石，问病于太仓公，并谈到五石治病的机理“扁鹊曰‘阴石以治阴病，阳石以治阳病’。夫药石者有阴阳水火之齐，故中热，即为阴石柔齐治之；中寒，即为阳石刚齐治之。”但终因不辨病之寒热妄服五石，疽发乳上而死。在《汉书·艺文志》记载“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”，与侍医遂所言相通。

其他一些经验方治疗医案列举如下：

阳虚侯病痹，“右胁下”“大如覆杯，令人喘，逆气不能食”，治以“火齐粥”及“丸药”。
——症状中所描述“覆杯”之称，后见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死”，但《金匮要略》非脏腑学说体系著作，所以《金匮要略》中这一条文又当为后人杂入。

临菑女子薄吾病蛲瘕，“蛲瘕为病，腹大，上肤黄麤，循之戚戚然”，治“以芫华一撮，即出蛲可数升，病已”。
——《本经》芫华主“咳逆上气，喉鸣，喘咽肿，短气，蛊毒，鬼疟，疝瘕，痈肿，杀虫鱼”，与文中所叙述相吻合。

菑川王美人怀子而不乳，以莨菪药一撮，以酒饮之，旋乳。诊其脉躁，即饮以消石一齐，出血，血如豆比五六枚。
——医案中言莨菪有通乳作用，消石(芒硝)有下血作用，《本经》消石主“主五藏积热，胃张闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气”，后有《伤寒论》记载古经方桃核承气汤攻下蓄血，其方中用芒硝。

“齐中大夫病龋齿，臣意灸其左大阳明脉，即为苦参汤，日嗽三升”。
——此医案明确出现苦参汤方名，用法为“日嗽三升”。《本经》苦参主“心腹结气，症瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿”。

齐淳于司马病迵风，食后嗌气，“病得之饱食而疾走”，“为火齐米汁饮之”。
“济北王侍者韩女病腰背痛，寒热”“月事不下”，“即窜以药，旋下，病已”。
宋建病肾痹，要胁痛不可俛仰，又不得小溲，与柔汤使服之。
齐妇出于病“气疝，客于膀胱，难于前后溲，而溺赤”，“灸其足蹶阴之脉，左右各一所，即不遗溺而溲清，小腹痛止。即更为火齐汤以饮之，三日而疝气散，即愈”。
济北王病“风蹶胸满。即为药酒，尽三石，病已”。
“齐王太后病”“风瘅客脬，难于大小溲，溺赤”，“饮以火齐汤，一饮即前后溲，再饮病已，溺如故”。
“齐中御府长信病”“热病”，“为之液汤火齐逐热，一饮汗尽，再饮热去，三饮病已”。
“齐郎中令循病”“涌疝”，“不得前后溲”，”饮以火齐汤，一饮得前[后]溲，再饮大溲，三饮而疾愈“。
”齐王中子诸婴儿小子病““气鬲病”，“烦懑，食不下，时呕沫。病得之(少)[心]忧，数忔食饮”，“作下气汤以饮之，一日气下，二日能食，三日即病愈”。

从以上分析，我们不难看出，在东汉班固《汉书·艺文志》中所述“医经、经方”的分类模式，在西汉初年文帝时期甚至更早的时间已经形成。在西汉淳于意诊籍中所呈现出来的丰富医学信息，基本都反映于我们今天所看到的《黄帝内经》一书，我们也可由之推断《黄帝内经》一书处于西汉初年时的面貌。同时，我们也发现，在方剂的命名问题上，除了半夏丸、苦参汤这种神农派以药名方的传统命名模式外，就是以病机命名方剂，如下气汤、柔汤、火齐，而没有出现东汉时期的泻心汤、泻脾汤、泻肝汤等这些以五行脏腑学说概念命名的方剂。而谈到东汉时期的泻心汤、泻脾汤、泻肝汤这些方剂，就涉及到另一本书的考证——《辅行诀脏腑用药法要》，这是接下来所要阐述的内容。同时，通过司马迁对扁鹊、淳于意两位医生的生平记叙，揭示出医学的传承关系，也就是，扁鹊、淳于意他们的医术高明，当然和他们自身的悟性以及临床实践分不开，但更重要的是，他们很好地继承了前人的医疗经验医学成果，同时，他们又让自身的医疗经验医学成果代代薪火相传。明确这一点，在我们后面考证脏腑学说体系中的五行方剂的来源问题时有着至关重要的作用。